四、怎样理解脏腑经脉说的形成过程？

今《内经》中“五藏”连写约269见，“六府”连写约111见，“五藏六府”连写51见，“藏府”连写21见，“藏象”连写2见（仅见于《素问·六节藏象论》）。故“藏府”成为一个术语，特别是藏指五藏，府指六府或五府，应该是很晚的事。

五藏六府之说是何时出现的呢？汉代之前有无此说呢？

为此必须查先秦文献。查的结果是：

《吕氏春秋·恃君览·召类》有一处“五藏六府”连写，且全书只有另一处提及五藏。原文如下： 

“凡人三百六十节，九窍、五藏、六府。肌肤欲其比也，血脉欲其通也，筋骨欲其固也，心志欲其和也，精气欲其行也。”（上海：上海书店，《诸子集成》本：1986.264）

又，《庄子·外篇》中，“五藏”凡4见。

其他先秦文献均不见“五藏六府”连写，不见“藏府”连写，“五藏”或“六府”连写极少，均非医家藏府之义。“府”虽多，无一处略同医家“藏府”之义者。“藏”字含义略同医家者，仅见于《周礼》，且仅见一处。

故可断言：“五藏六府”之说不见于现存先秦文献。

所谓《周礼》一见“藏”字，出于《周礼·天官》医师之疾医中。原文说：“两之以九窍之变，参之以九藏之动。”（吴树平等点校.十三经.北京：燕山出版社，1991：393）显然是一种九藏说。

据以推测，那时的九藏说，应该是不分藏府。然而，康有为《新学伪经考》认为，《周礼》是东汉人刘向父子伪造的。所以，这一文献依据不很可靠。不过，后人的注解，和今《素问·三部九候论篇》中的九藏说不同。《周礼》的九藏，注家说是心肝脾肺肾加上胃大小肠膀胱。王冰注《素问》九藏是心肝脾肺肾加上头角、耳目、口齿、胸中。

看来，先秦只有今《内经》“藏”的概念，那时还没有与“藏”相对的“府”的概念。不见“五藏”之说，可知内藏和五行还没有关系。毫无五藏六府的苗头儿，说明那时也没有五六天数和五藏六府之说。

又，“五藏”连写在《淮南子》中凡14见，在《论衡》中凡8见，无一不是《内经》之义。该二书篇幅都很大且涉及面很广，其中多见五藏，却完全没有医家之六府，《吕氏春秋》只有2处“五藏”连写，其中却有一处和六府连写，此事颇可疑。若系后人掺入，则六府之说，很可能成于东汉。

又，《淮南子》中倒是明确说过“何谓六府”。

“何谓六府？子午、丑未、寅申、卯酉、辰戌、己亥是也。?”（淮南子·天文训.上海：上海书店，《诸子集成》本，1986：39）

这显然与医学无关。

又，《史记·扁鹊传》提及“五藏”、“三焦”各一次。由于“扁鹊传”演义色彩颇重，只能作为疑案待出土文物证实。

为什么形成了五脏六腑说，见下文标题六。

（一）古人的解剖生理常识评价

古人有那些解剖生理常识呢？总结以上所述，可简单归纳如下：

1.消化管的构造和功能最直观，古人略去口、咽和直肠，得出胃、大肠、小肠三腑。

2.肺直通口鼻，它的呼吸功能，也很直观，但把它算做一脏。

3. 膀胱储存和排尿的功能，也容易认识。但古人没有发现输尿管。如果发现，就不必借助五行学说，让它和肾相表里了。

4.男女外生殖器官及其功能自然是知道的。不过，这在脏腑模式中不是必需的。因为生殖系统并非维持个体生命所必需，所以，脏腑经脉学说中虽然将它们归于肾，却不很重要。

以上是总体上准确无误的经验知识。以下知识开始有不同程度的问题。

5.心脏与血液循环的关系相当模糊，但肯定血液在血管内运行。由于受传统影响，古人把心说成神志或意识的主宰，同时也说：“头者，精明之腑。”（《素问·脉要精微论》）大约因为心主神明的影响很大，古人没有统一两说的矛盾。进一步把心理活动又分属五脏，显然是受五行学说影响。

6.肝脏的功能最不清楚，却是西医所说的最大的内脏（最重的非空腔内脏）。

7.肾脏的功能也不清楚，猜测的功能最多。说它主水液，从五行属性来。说它主生殖，可能也有部分解剖依据，主要还是猜测来的。按说，古人既阉割过动物，也阉割过人，应该知道睾丸的性腺作用。大约因为女性没有睾丸，没有联想到阉割雌性动物时去掉的卵巢，所以提出天癸说，而归于肾。后人把睾丸说成外肾，就是在一定程度上认识到睾丸的作用。

8.脾是很晚才发现的器官。《素问·太阴阳明论》说：“脾与胃以膜相连耳”，说明脾确有所指。后人又说脾在胃下。故脾很可能是胰腺，也可能就是西医所说的脾。

9.脑、脊髓、部分神经，古人也是知道的。但不确知其功能。所以有经筋说，有气行脉外说。近代早期医书把神经翻译为“脑气筋”，就是认为神经是行气的。

以上是虽然知其体却不很知其用的解剖知识。此外还知道什么呢？还很多。如：

10.古人当然有骨骼、肌肉、脂肪、皮肤、毛发等常识。但是，脏腑经脉模式，不需要详细地说明它们的具体构造和功能。

不难发现，古人对内脏和躯干四肢的解剖太模糊。不过，对脏腑的构造和功能认识不很细密准确，也可以治疗多数有关疾病。中医不知道人体有多少块骨头，不妨碍用内科方法或外用药物治古时常见的很多简单的骨折。

有些东西——特别是毛发，西医至今还说不清有什么作用。但是，随着人类进化，头发似乎越来越多而且更受重视了。大概只能承认达尔文学说，这是性选择的结果。

（二）中医关于人体的理论模型

上述知识，是否足以很好地解释人体生命想象呢？当然很不满意。不过，任何理论模型都不是一定要把对象中的所有组成部分都包括进去。现实往往要求人们立即解释已知现象，以便解决面临的问题。这就需要赶快形成理论。脏腑经脉学说，就是在上述经验知识的基础上，受当时的哲学思想激发和同化形成的理论或人体理论模型。

应该指出，古代中医并不是只提出五脏六腑十二经脉学说这样一个理论模型。在今天所见的《内经》当中，至少还有两个更简单的模型。它们都应该是在阴阳、五行统帅中医之前出现的。

一个可以叫做“血气运化模型”。如：

“人始生，先成精，精成而脑髓生。骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙，皮肤坚而毛发长。谷入于胃，脉道以通，血气乃行。”（《灵枢·经脉》）

这一段话，虽然见于今《经脉》篇，它起源却应该很早。现存先秦文献中，最常见用“血气”讲生理。我们不能不承认，它虽然简略，却全无阴阳五行、天人相应痕迹，而且比较全面地说明了从人始生，到能进食以维持生命的过程。再融进当时已知的内脏器官生理，即使不用阴阳、五行指导，也能将这一模型充实得更完善。浅见以为，有关理论已经和后来受阴阳、五行、天人相应统帅的理论混在一起了。

另一个可以叫“三焦气化模型”。如：

“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎，此之谓也。”“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”（《灵枢·决气》）

“肠胃受谷，上焦出气，以温分肉，而养骨节，通腠理。”（《灵枢·痈疽》）

“下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉。”《灵枢·营卫生会》

这个模型，只讲后天水谷如何在人体内变为人体需要的气血营养全身。《灵枢》中有多篇反复讲这个理论。《素问》中，则仅见于《灵兰秘典论篇》。它的来路不很清楚，但受阴阳五行的影响不大却可肯定。

三焦成为一腑，却又无形，就是因为新的理论模型不能不汲取这个无形的构件。这也是为什么，追溯三焦的源头很困难。由于后人反复发挥，三焦汇入后来的学说，此说最初是什么样子，文献依据很难找到。

最后形成的理论模型，就是我们熟悉的脏腑经脉学说。此说要点如下：

1.脏腑经脉二者，以脏腑为主。

2.脏腑二者，以脏为主。

3.经脉以十二经为主。

4.脏腑规范主要受五行思想统帅。

5.经脉规范主要受阴阳思想统帅。

6.最后形成了十二经脉联结六脏六腑的体系。

7.经脉内连脏腑，外络肢节，血气运行脉中，卫气可行脉外。它既是全身气化的信息通道，又是气血运行通道。这样的人体才成了一个整体。

（三）脏腑经脉说的解剖生理要点

与当代西医解剖生理比较，二者有何异同呢？要点如下：

1.消化道解剖生理要点无误。但没有消化腺概念，肝脏的功能尤其不清。

2.呼吸解剖生理要点基本无误。

3.有血液循环思想，但与西医循环理论不完全兼容。又，没有明确的淋巴概念。

4.生殖理论大体与西医兼容。泌尿生理和西医不完全兼容。

5.感官生理附于五脏，和西医基本上不兼容。

6.有系统调控思想，但和西医神经-内分泌-体液调控理论距离较大。

显然，中医模型中没有神经、内分泌、运动等系统的详细内容。已有的系统也不详细，不准确。

这样说来，是否应该完全用西医解剖生理取代脏腑经脉说呢？

不敢说很长远的未来结果如何，在可预见的未来，两说还要并存。至少应该说，只要中医还作为一个体系存在，两说必然并存。退一步说，两说融会贯通后，脏腑经脉说仍然有存在的价值。

不过，现代人应该知道，这种理论模型是怎么来的。如何从科学方法论高度认识它。

此外，还应该指出，比较简单的理论模型，也有它的长处。

比如，李东垣的脾胃论，只强调饮食消化吸收的重要性。其他生理都忽略不计。治疗思想主要放在调理脾胃上，而且以补虚为主。其理论用一句俗话说就是：吃饭是维持生命的根本（脾胃为后天之本）。

这似乎太简单了。可是，许多学过中医又学过西医的医生，在临床上竟会忘掉这一点。他们以为，只有药物才治病，而所用药物恰恰使病人不能吃饭。那么，了解很细密的解剖生理，可能反而抓不住要害。

五、怎样认识脏腑经脉说的缺点？

如此说来，脏腑经脉学说没有缺点吗？当然有。比如，要做复杂细密的手术，中医理论就远远不够用。

其实，单从中医角度看，脏腑经脉说也有明显的缺陷。除去上文已经提到的，还有如下不足。这些缺陷基本上都是因为经验知识迁就哲学原理造成的。

1.五行理论不能真正解释脏腑之间的关系。第三讲已经说明。

2.五脏六腑说，不能用五行说解释，也不能用阴阳说解释。即为什么脏五腑六？

3.为了满足阴阳思想的需要，十一经非要变为十二经。于是，添上“心包”一脏。由此又引出膻中、命门等。于是，增加了不必要的构件。

关于膻中、心包、命门等不当处，详见第六讲。本讲重点说五脏六腑。

六、为什么一定要五脏六腑十二经脉呢？

按说，严格按五行学说建立脏腑模型，就应该是五脏五腑。可是，在中医理论完成的过程中，先后或同时有三种哲学思想起作用。一是阴阳说，二是五行说，三是天人相应说。它们之间有联系，却不是同时出现的。

最后，某些道家术语混入。于是，脏腑学说中，出现了多余的构件。多余的结果，不是使理论更圆满细密，相反，它们引起混乱或模糊。

最早出现的哲理是阴阳说，即我们熟悉的天地之道。阴阳既然有天地人——即宇宙间的普适性，就暗含天人相应之意。后来，五行也要作天地之道，

说：“天地之间，六合之内，不离于五，人亦应之。”(《灵枢·阴阳二十五人》)又说：“天地之间，六合之内，不离于五，人亦应之，非徒一阴一阳而已也。”(《灵枢·通天》)言下之意就是，我五行也是宇宙间普适的原理，你阴阳不妨和我并存。自然，五行也暗含天人相应之意。

然而，一旦同时用二者规范中医理论，就发生了矛盾。五行之间不能两两相对。结果是阴阳、五行互相妥协。在自然界总体上，达成的妥协是：“天有五行御五位，以生寒暑燥湿风，人有五脏化五气，以生喜怒思忧恐。”（《素问·天元纪大论篇》）这已经是一个天地人相应的模式。

寒暑燥湿风是属于天的。所以，同篇接着说：“神在天为风，在地为木；在天为热，在地为火；在天为湿，在地为土；在天为燥，在地为金；在天为寒，在地为水。”

至于为什么天有五行，却跑到地上来了，最好的解释恐怕是：御五位的天之五行，不是地上的金木水火土等物质，而是天上的五星。若问：为什么《内经》中不把五星称作金木水火土星呢？这样，怎么和地之五行相应呢？这大概是因为“七篇大论”后起，当时五行化的五星已经是常识，因而没有照顾到此前《内经》如何说五星。

总之，五行自己内部不便成对，结果和五气成了对。若问：这里还只说寒暑燥湿风五气，为什么后来成了六气呢？《内经》中没有成说，后人也无人说清。

拙见以为，后来增加的“火”，就埋伏在上文中——没有火凑不够六气。

为什么要五六凑十一呢？这完全是受天人相应思想影响。汉代之前，五六模式可能还没有被视为生命构造的基本模式。到脏腑经脉说创立时，五六思想影响很大。

《汉书·律历志》说：“天六地五，数之常也。天有六气，降生五味。夫五六者，天地之中合，而民所受以生也（洪钧按：此句之意为“人之所以有生命”）。故日有六甲，辰有五子，十一而天地之道毕，言终而复始也。”于是要说五脏六腑。否则，不够十一，有违天意。

恽铁樵曾说，干支只是五六，天六地五来路大约如此。

读者可能还不明白，天六地五是什么意思。这是从天干地支来。干支二者，干为阳，支为阴。天干本来有十，地支本来有十二。可是，在一甲子（即六十花甲，古人先是用它记日）中，甲出现六次，子出现五次。其中的数学道理本来很简单，因为十和十二的最小公倍数是六十。在这一循环中，天干只能循环六次，地支只能循环五次。古人则认为这是妙不可言的天意。关乎人的生命。所以阳经有六，阴经有五。腑有六，脏有五。不如此就违背天数。《难经》的作者，未能站到这一高度说清问题。

我不知道，未来的科学能否证实这一理论。但是，一定要冲破五行说，加上三焦这一无形之腑，只能出于天人相应的哲学要求，是无疑的。

实际上，今《内经》的六腑说很勉强。其中，胆、三焦、心包问题最大。关于心包和三焦，见下一讲。这里先说胆。

《灵枢·卫气第五十二》说：“五脏者，所以藏精神魂魄者也。六腑者，所以受水谷而行化物者也。”这是今本《内经》关于脏腑总体功能的最简明的定义。

《灵枢·本藏第四十七》也有类似的说法：“五脏者，所以藏精神血气魂魄者也。六府者，所以化水谷而行津液者也。”

据此，脏是“藏而不泻”的，腑则是“泻而不藏”的。后世中医常说：脏“藏而不泻”，腑“泻而不藏”，即本于此，而且没有人提出疑义。

可是，《素问·五藏别论篇》说：“黄帝问曰：余闻方士，或以脑髓为藏，或以肠胃为藏，或以为府，敢问更相反，皆自谓是，不知其道，愿闻其说。岐伯对曰：脑、髓、骨、脉、胆、女子胞，此六者，地气之所生也，皆藏于阴而象于地，故藏而不泻，名曰奇恒之府。夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱此五者，天气之所生也，其气象天，故泻而不藏，此受五藏浊气，名曰传化之府，此不能久留输泻者也。”

可见，胆虽然是府，却是奇恒之府，而且是“藏而不泻”的。

此篇还说：“夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者。此受五脏浊气，名曰传化之腑。”

显然是不便列入胆，所以凑不够六腑。总之，胆迟迟不能进入六腑。

《素问·六节脏象论》说：“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓廪之本，营之居也，能化糟粕，转味而出入者也。”这里凑够了六个，却加上了脾。

又说：“凡十一脏，取决于胆也。”（《素问·灵兰秘典论》）则胆不能与其他十脏并列，更莫说算做一腑。

若细看十一脏，则不够数。府如上，是六个。脏却只有心、肺、肾、肝。那么，胆只能属于脏。

到《灵枢·本脏》说：“肝合胆，”胆才勉强进入六腑，但是仍然与藏而不泻，泻而不藏的基本概念矛盾。

实际上，胆进入六府，应该在《难经》之后。

今《难经》四十四难说：（胆）“盛精汁三合。”据此，仍然不能算做府。四十四难关于消化道的解剖几乎全同《灵枢·肠胃》，拙见以为，《灵枢》本于《难经》。

总之，腑原本不是六个，又很难凑够六个。之所以要添上三焦一腑，原因在此。胆进入六腑，是很晚的事。

假如古人知道，胆原来就是参与消化吸收，而且基本上是泻而不藏的，早就拿来这一西医理论了。古人也不会坚持胆“盛精汁三合”，“十一脏取决于胆”的说法。

再假如，古人知道还有个胰腺和胆差不多，我看也会毫不犹豫地将它纳入腑。

最后，还是一对一的阴阳说站了上风，手经上补上手厥阴，凑够了十二经。五脏六腑，已经添了一个无形的“三焦”腑，还必须再加上一个无形（？）的“心包”脏。

七、古人对脏腑经脉说满意吗？

从《难经》作者开始，后世有很多人批评脏腑经脉说的缺陷。我看，没有一家批到痛处。因为，单就《内经》批中医，不可能说透。若从实地解剖来批《内经》，就更是道不同，难以相谋，不可能说清。不过，有些说法，值得一看。试举重要的两家摘如下：

1.《难经》的问难

《难经》八十一个问题中，有两难讨论当时的疑问。

“三十九难曰：脏唯有五，腑独有六者，何也？

“然：所以腑有六者，谓三焦也。有原气之别使焉，主持诸气，有名而无形，其经属少阳，此外腑也。故言，腑有六焉。”

简言之，三焦只不过是个空名。

岂知更有怪说法，也有人说五腑六脏。

“四十难曰：经言腑有五，脏有六者，何也？

“然：六腑者，止有五腑也。五脏亦有六者，谓肾有两脏也。其左者为肾，右为命门。命门者，谓精神之所舍也。男子以藏精，女子以系胞，其气与肾通，故言脏有六也。

“腑有五者，何也？

“然：五脏各一腑，三焦亦是一腑，然不属五脏，故言腑有五焉。”

可见，《难经》时代，医家对那时的五脏六腑，看法不一。

特别是，引文的最后还说：“（三焦）不属五府”，那么，应该认为，当时还没有和它相配的脏。所以，《灵枢·本输》还说它是“孤之府”。

2.王清任及其所提古人的批评或争论

“其论肾，有两枚，即腰子，两肾为肾，中间动气为命门，既云中间动气为命门，何得又云左肾为肾，右肾为命门。两肾一体，如何两立其名，有何凭据？若以中间动气为命门，藏动气者，又何物也？……

其论心包络，细筋如丝，与心肺相连者，心包络也。又云心外黄脂是心包络，又云心下横膜之上，竖膜之下，黄脂是心包络；

又云膻中有名无形者，乃心包络也。既云有名无形，何得又云手中指之经，乃是手厥阴心包络之经也。论心包络，竟有如许之多，究竟心包是何物，何能有如许之多耶？

“其论三焦，更为可笑。《灵枢》曰：手少阴三焦主乎上，足太阳三焦主乎下，已是两三焦也。《难经》论三焦，上焦在胃之上，主内而不出，中焦在胃中脘，主腐熟水谷，下焦在脐下，主分别清浊。又云三焦者，水谷之道路，此论三焦是有形之物。又云两肾中间动气，是三焦之本，此论三焦是无形之气。在《难经》一有形，一无形，又是两三焦。

王叔和所谓有名无状之三焦者，盖由此也。至陈无择以脐下脂膜为三焦；袁淳甫以人身著内一层，形色最赤者为三焦；虞天民指空腔子为三焦；金一龙有前三焦、后三焦之论。论三焦者，不可以指屈。有形无形，诸公尚无定准，何得云手无名指之经，是手少阳三焦之经也。其中有自相矛盾者，有后人驳议而未当者。总之，本源一错，万虑皆失。”（李天德，张学文整理.医林改错·脏腑记叙.北京：人民卫生出版社，2005：3）

显然，古人对传统的脏腑经脉学说也很不满意。换言之，即便不考虑中西医结合问题，也有改进此说的必要。不过，如本讲开头所说，如何看待并处理中医的脏腑经脉学说与西医的解剖生理学说的关系，是中西医结合必须解决的第一大理论问题。

以上拙见很可能不全面且说理不够透彻。故把六年前发表的讨论此问题的一篇旧作附后，其中引用了很多时贤的见解，相信对读者会有好处。

读者不难发现，本讲和后附文章的拙见不很一致，欢迎就此批评讨论。

（未完待续）