1  疾病模型的现实困惑

    我们承担了国家中医药管理局行业建设项目“中医药治疗手足口病临床方案与诊疗规律研究”（编号200907001-3）及深圳市科技局项目“手足口病表邪传里、逆传的标志界定和易传因素研究”（），在界定发病时属于“表邪”或“表证”的判断上遇到了困惑。因为多数患者并无“疹前期”，那么以出疹为首发者是“表证”还是“里证”？如是表证，无论外感病的“六经”、“卫气营血”和“三焦”辨证，其表证（或卫分证）中均无“疱疹”或“丘疹”的表现，那么它们就一定是里证吗？一般而言，“伏气温病”有“自里而外发”的特征，手足口病是一种“伏气温病”吗？显然，根据中医药理论，它不具备伏气温病的特征。此外，温病有“九传”之说，出疹是否为“由里出表”，抑或“由表入里”？都难以圆满解释。

    前科学哲学协会会长的美国明尼苏达大学哲学教授Ronald Giere，在《不谈规律之科学》（Science without Laws，芝加哥大学出版社，1999）中的论述：科学知识的核心要素是模型，而不是规律；模型是创造出来的，不是发现的；需要回答的经验性问题，不是理论是否为真，而是模型对于特定的样例（cases）是否适用。既然疾病的诊断模型是创造出来的，古人创造了外感病的“六经”、“卫气营血”和“三焦”辨证，我们能否进一步创造“出疹性疾病”的新辨证模型？而且，“表证”的概念是否可以商榷？“表证”的范围能否扩大？

2  表证范围的理论修订

2.1  外感病的其他传变模式  带着上述观点，我们检索了《黄帝内经》等古籍，发现除《素问·热论》有“六经传变”的说法外，外感病的传变模式还有以下几种：

2.1.1  《素问·皮部论》：“邪客于皮则腠理开，开则邪客于络脉，络脉满则注入经脉，经脉满则入舍于腑脏也。”说明外感病可以循“腠理→络脉→经脉→腑脏”由表入里。           

2.1.2  《灵枢·邪气脏腑病形》：“腠理开而中于邪，中于面则下阳明，中于项则下太阳，中于颊则下少阳，其中于膺背两胁，亦中其经，……故中阳则溜入经，中阴则溜入腑。”说明外感病也可以按“腠理→经脉（阳明、太阳、少阳）→腑脏”的顺序发展变化。

2.1.3  《素问·阴阳应象大论》：“故邪风之至，疾于风雨。故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治经脉，其次治六腑，其次治五脏。治五脏者，半生半死也。”说明我们可以根据“皮毛→肌肤→经脉→六腑→五脏”的顺序治疗外感疾病。

2.2  “新感入络”概念的提出  鉴于以上，我们应该根据《内经》的思想，构建一种“皮肤-经脉-脏腑”的传变假说，将“表证”的空间进一步扩大。

2.2.1  根据定义，“表证”是相对于“里证”而言外邪侵袭体表和呼吸道而出现的证候。作为机体的主要护卫——皮肤是最重要的体表，因而“温邪”侵袭皮肤导致皮肤病变也是顺理成章的事情。尽管现行的“表证”诊断标准里不包括肌表的丘疹和疱疹等，但我们仍然提出：皮肤出疹属于表证范围。事实上，陆子贤在《六因条辨》中说：“斑为阳明热毒，点大而鲜；疹为太阴风热，点细而色红”；章虚谷也提出“斑从肌肉而出，属胃；疹从血络而出，属经。”说明出疹性疾病的“表里”问题确实值得商榷。

2.2.2  为了进一步说明这个观点，我们引用现代医学“肠道病毒感染致手足口病发病机制”的模型（图1），虽然肠道病毒的入侵途径是口腔和呼吸道（也包括密切接触和饮食），两次的病毒血症可以认为其发生在络脉和经脉，而皮肤、粘膜的病变应该是首当其冲。于是，我们我们提出手足口病的传变模型：“温邪外感，首犯太阴，顺传脏腑，逆传心包。”（图2）

图1  肠道病毒感染致手足口病发病机制

图2  手足口病中医传变规律示意图

                                 不传：温邪处在皮肤、经脉，不内传脏腑（相当于轻型）。

                                 顺传：温邪由经脉内传所属脏腑（相当于重型）。

                                 逆传：温邪传入脏腑，不按脏腑所生顺传，而逆向传变（相当于危重型）。

2.2.3  过去，“久病人络”是我们非常熟知的观点，它主要是针对内伤杂病而言。其实，我们从《内经》对经脉、络脉的阐述中，“新感”也是可以从络脉、经脉开始的，尤其是外感的出疹性疾病几乎是唯一可行的理论解释。疹发于肌表，或为邪入腠理（太阴风热），开合不利；或为邪结络脉，气滞血瘀（此病机尚未找到古人的类似论述，值得进一步研讨）。

2.3  皮疹分布与经脉循行部位  在这个传变模型中，我们认为，温邪主要包括风热和湿热，而风热侵犯手太阴肺经，湿热侵犯足太阴脾经，故皮肤有丘疹和疱疹之分。那么，疹子为什么单单出现在手足口和臀部呢？现代医学没有给出解释，我们或许可以从经络学说来寻求答案。《灵枢·经脉》云：“肺手太阴之脉，……循前臂内侧前缘，入寸口，循鱼际，出拇指内侧端（少商）。”“大肠手阳明之脉，起于大指次指之端，循指上廉，出合谷两骨之间，上入两筋拇长伸肌腱、拇短伸肌腱的过腕关节处之中，……其支者，从缺盆上颈，贯颊，入下齿中，还出挟口，交人中，左之右，右之左，上挟鼻孔。”“脾足太阴之脉，起于大趾之端，循趾内侧白肉际，过核骨第一蹠骨的头部突起后，上内踝……挟咽，连舌本，散舌下。”“胃足阳明之脉，起于鼻之交頞鼻根中，旁纳太阳之脉，下循鼻外，入上齿中，还出挟口环唇，下交承浆，却循颐口角后，下颌部后下廉，……其支者，从大迎前下人迎，循喉咙……；其支者，……下循胫外廉，下足跗，入中指内间；其支者，下膝三寸而别，下入中趾外间；其支者，别跗上，入大趾间，出其端。”

    以上可以得出：病邪由口鼻而入，首犯太阴。手太阴肺经入寸口循鱼际，出拇指内侧端，足太阴脾经起于大趾之端，循趾内侧白肉际，邪袭肌表则疹发手足；足太阴脾经又上行挟咽，连舌本，散舌下，邪毒循经上攻故见口舌疱疹。此外，手、足太阴与手、足阳明相连，且互为表里，其循行部位亦包含手、足、口等部位。当然，经络学说不能完全解释手足口病的疹子分布原因，其内在机制仍需进一步探讨。

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