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[转载]性早熟的诊治

已有 765 次阅读 2023-12-12 10:34 |个人分类:泌尿男科|系统分类:教学心得|文章来源:转载

性早熟的诊治

        性早熟基本定义

        女童8岁之前,男童9岁之前,出现下丘脑-垂体-性腺轴发动、性成熟程序性过程,直至生殖系统成熟。

        分类:(一)根据有无HPGA功能轴的提前启动分为: 1)中枢性性早熟:常见病因可分为:         ①先天性因素:中枢性囊肿及脑瘤、脑积水等;②后天性因素:感染、放化疗、外伤及手术等;③ 特发性因素:MKRN3等基因突变。2)外周性性早熟:①先天性肾上腺皮质增生症;②McCune-Albright综合征;③外周囊肿及肿瘤:卵巢囊肿(肿瘤)、肾上腺皮质肿瘤、睾丸肿瘤等; 3)不完全性中枢性性早熟:有第二性征的出现,同时也有轴的启动,但是没有程序性进展。包括以下四类:①单纯性乳房早发育;②肾上腺功能早现;③单纯性阴毛早现;④单纯性早初潮。女孩以不完全性中枢性性早熟为主,占中枢性性早熟的90%以上,但是男孩则相反,60-80%是器质性疾病引起的。(二)根据病因可分为:1)特发性性早熟;2)继发性性早熟:中枢神经系统异常(颅内肿瘤、放化疗、颅内感染及发育异常等)、外周性性早熟等;

        临床表现:中枢性性早熟患儿是由于HPGA功能的提前启动,其性发育的顺序与正常儿童基本一致。 女孩青春期发育顺序为:乳房发育,阴毛、外生殖器的改变,腋毛生长,月经来潮。一般在乳房发育后至少2年开始初潮呈现。男孩性发育顺序则首先表现为睾丸容积增大(≥4ml时即标志青春期开始),继而阴茎增长增粗,阴毛、腋毛生长及声音低沉、胡须,出现遗精。男孩从睾丸增大至遗精较女孩历时稍长。

        诊断标准:1)女童8岁前出现,男性9岁前出现第二性征,男性以睾丸增大为主,女性以乳房发育为主要表现;2)性腺增大:女性盆腔超声提示子宫、卵巢容积增大,且卵巢内可见多个直径>4㎜的卵泡,男性睾丸容积大于4ml;3)骨龄较生理年龄有提前1年以上(非特异性,病程短者可明显提前);4)有性腺轴发育的依据:促性腺激素、性激素(雌激素或睾酮)升高至青春期水平(非特异性,不能鉴别外周性性早熟);5)线性生长加速(病程短者可尚未出现)。

        鉴别诊断:McCune-Albright综合征又称多发性骨纤维发育不良:典型患儿可同时或逐个发生呈现经典的三联症,即皮肤色素沉着(咖啡色斑)、多发性骨纤维性发育不良和性早熟;大多数患儿表现一种或两种体征。肿瘤性疾病:生殖器肿瘤(卵巢囊肿、卵巢肿瘤、睾丸肿瘤等)、肾上腺皮质肿瘤,其具体表现取决于具体肿瘤性质以及对HPGA轴的影响。先天性肾上腺皮质增生症大多为21-羟化酶缺乏,是男性患儿外周性性早熟最常见的原因。原发性甲状腺功能减低症:继发性CPP可能与HPGA调节紊乱有关。

        辅助检查:(一)检验:(1)基础性激素测定:LH(促黄体生成素):① LH<0.1IU/L,提示未有中枢性青春发动;②LH>3.0IU/L可肯定已经由中枢性发动;③0.1IU/L<LH<3.0IU/L,需进一步GnRH激发试验。(2)促性腺激素释放试验(GnRH)激发试验:①试验方法:GnRH2.5ug-3.0ug/kg,最大剂量为100ug,静脉注射,于0,30,60,90分钟检测LH及FSH(l卵泡刺激素);②检测方法:1)免疫荧光法:LH峰值>9.6U/L(男孩)或LH峰值>6.9U/L(女孩);2)免疫化学发光法:LH峰值≥5U/L;③评估标准:LH峰值高于参考值同时LH峰值/FSH峰值≥0.6,考虑青春期启动。(二)、检查:(1)超声:①卵巢:单侧容积大于1-3ml,并可见多个直径大于4mm的卵泡,可认为卵巢已进入青春状态;(卵巢容积大小的计算方法容积=长径*前后径*左右径*0.523);②子宫:子宫长度大于3.4cm-4cm可认为进入青春期状态。单凭B超检查结果不能作为CPP的诊断依据。此外,以乳房发育为主要表现者,乳腺超声是必要的。(2)骨龄:CPP患儿骨龄提前,骨龄是预测成年身高的重要依据。(3)头颅CT或MRI检查:目标人群:①所有确诊CPP的男孩(约25%-90%左右合并器质性损害,约2/3合并有神经系统异常);②6岁以下发病的女孩(6岁以下发病者约20%左右合并有中枢神经系统异常);③性成熟过程迅速(快速进展型)或其他中枢性病变表现者。此外,根据不同年龄及性别,也需完善肿瘤标志物(鉴别肿瘤性疾病)、性激素全套(睾酮、17-OHP等)、血脂(肥胖者)、血糖(糖尿病)、皮质醇(先天性肾上腺皮质增生症)、甲功全套(原发性甲低以及部分鉴别诊断合并有甲等相关检查。

         性早熟危害:过早或过快的性发育,对孩子及家属有一定的社会及心理问题:心理和身体发育不平衡,性侵犯发生率增高;性行为提前有早恋及早孕风险。此外,乳房过早发育及初潮提前,孩子会自卑情绪及体型改变。性早熟可伴有骨龄提前,骨骺早闭,损失成年身高。

         治疗:一旦确诊为中枢性性早熟的孩子,应根据病因进行特异性的治疗,但是并非所有的ICPP孩子都需要治疗。

        生活指导科普问答

        1、豆浆还喝不喝呢?豆浆含有植物雌激素,其与人体雌激素结构相似,但与雌激素受体结合能力比较弱,且豆制品内含量有限,因此,儿童及青少年期,豆制品不会引起性早熟,可以放心喝豆浆,但是婴儿期有关豆制品存在争议。

         2、奶粉、牛初乳继续么?

         配方奶内孕酮水平与母乳相当,且雌激素水平远没有母乳含量多,因此,暂不考虑配方奶引起。牛初乳激素水平与母乳基本相当,可以继续。

         3、催熟的水果及反季节的蔬菜吃不吃呢?催熟及反季节的瓜果其本质的催熟成分是植物生长调节剂,是人工合成的外源性植物激素,对植物生长有促进作用,但是对残留成分对人体作用甚微。

         4、蜂蜜、蜂王浆会不会呢?蜂蜜含有稍量的植物激素,但是无动物性激素,但它含糖量高,易胖,同时含有肉毒杆菌,不建议1岁内宝宝食用,易中毒。蜂王浆:不建议14岁以下的儿童及青少年食用蜂王浆,原因有二:一是本身含有微量的类固醇激素(实际量微,不足以发挥生理作用);而是有研究表明其含有的有机酸及活性蛋白可发挥性激素样作用,活化雌激素受体。

          5、炸鸡、汉堡呢?炸鸡、汉堡等本身含有大量油脂,热量高,长期大量食用易发胖,而肥胖是性早熟的一大原因,尚无有研究证实,炸鸡、汉堡可以直接导致性早熟。

          6、碳酸饮料、功能饮料还能喝么?饮料中含有糖分高、喝多易胖,进而诱发性早熟。

          7、到底应该不应该给孩子大补呢?燕窝、人参、桂圆这些民间大补食品,与性早熟没有关系,但是不适合给孩子吃。

          8、有机氯农药、劣质塑料制品与性早熟有关系吗?研究表明,有机磷农药成分DDT(双对氯苯基三氯乙烷)、DDE(二氯二苯二氯乙烯,DDT的降解产物)以及塑料加工业中的双酚A、邻苯二甲酸酯等与性早熟有密切关系。

          9、避免接触及误食避孕药类药品以及过早接触言情类书籍及影视类作品。

          特别提醒

          小青春期:性早熟女性以单纯性乳房早发育多见,但是如果是出现在2岁以内,这个可能是下丘脑性腺轴处于生理性活跃状态,又称为小青春期。快速进展型性早熟:女孩一般从乳房发育到初潮呈现,至少2年,如果在2年内出现,成为快速进展型;男孩一般在睾丸开始增大至少2年才开始变声和遗精,如果在2年内出现,为快速进展型。快进展型青春期:部分儿童虽然在界定年龄后出现性发育,但是性发育进展迅速,从一个发育分期到下一个发育分期时间短(<6个月),那么生长速率、骨骼成熟等会超过实际年龄,终导致骨骺早闭,影响终身高,需要按性早熟处理。慢进展型性早熟:在界定年龄前出现,但是先发育过程和骨骼成熟进展缓慢,使其线性生长在生长发育线上,需定期随访,必要时干预。

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