三、疗效解释的随意性

29年前我读研究生的时候，一位同学常常抱着各种各样的“医案”看的如痴如醉。尽管古代医案书数量不小，但学校从来没有专门的课程，至多是在临床各科选编一些，很少专门讲解。看他那么聚精会神的样子，我也借来几本读读，发现其中问题很多。有的叙述简单，虽有医理分析，疗效并未交待；有的疗效神奇，但一看就知道是自愈现象；有的随意为之，临床表现和用药经历挂一漏万；有的简直就是天方夜谭，荒唐之至。于是，我再也不借医案书看了。

为什么谈疗效要提到古代医案，因为人类的认识是随着时代发展而进步的，也是随着不断地纠正谬误而进步的，科技史上就没有一蹴而就的事情。

1. 疗效好坏与不同疾病关系密切：有一次，我院的司机班长告诉我，他的舅舅治疗狂犬病效果很好，救活了不少病人，能不能进一步研究他的药方。我说：不要很多，只要救活1例就是世界奇迹。这样吧，如果他很有信心就来我们感染病房试试，如果真能救活病人再研究药方不迟。后来，就没有了消息。很显然，他根本就不知道能够救活1例病人就多么了不起。事实上，我们的古代医家也是这样，他们根本就区分不了“狂犬病”与“狗咬伤”，又怎么能够知道“狂犬病”的死亡率100%，而“狗咬伤”很少死亡？他们弄出点“疗效很好”的药方也就毫不奇怪。

2. 疗效好坏与疾病不同阶段关系密切：在我当住院医师的时候，就发现了一个“常识性”的秘密，医学发展到今天，我们对疾病的干预能力仍然非常有限。我的专业一直是肝病，所管理的病人往往有严重的肝功能损害，包括肝硬化、重型肝炎等等。黄疸一直是肝功能损害的重要标志，古代医家就十分重视，自古至今积累了大量“退黄”经验以及各种各样的疗法，因此我们临床上有些专家自认为“退黄”很有一套。其实，无论中西医的各种退黄疗法，对于黄疸的干预能力非常有限，在疾病进展（黄疸上升期）的时候，无论什么疗法都事倍功半，甚至是“帮倒忙”；而当黄疸消退期的时候，无论什么疗法都事半功倍。事实上，黄疸及其严重肝损害的病情呈现出一种“抛物线”的自然进程，而我们并未有强有力的手段改变这种自然病程。过去有一种说法叫做“运气好的治病尾，运气不好的治病头”，也是这个道理。

3. 疗效好坏与人们的主观意图关系密切：23年前，《中西医结合肝病杂志》创办之初，稿件非常困难，审稿也缺乏临床经验。中医药治疗慢性肝炎，乙型肝炎表面抗原阴转率达到90%，丙型肝炎抗体阴转率达到70%。这是明显的编造数据而编辑审稿竟然毫无察觉，使之堂而皇之地刊出。当然，这也不限于一本初创的杂志，闻名全球的临床杂志《柳叶刀》(《The Lancet》)也出现过类似事件，Thyagarajan等1988年底报道的印度叶下珠治疗乙肝表面抗原转阴率达到59%的文章，至今仍然为人所诟病。因为那个时代，人们对慢性乙肝病毒感染的清除机制不太清楚，而丙型肝炎才刚刚为人们所认识，犯一些今天看起来是常识性错误的情况往往在所难免。

4. 疗效好坏与研究资料的完整性关系密切：早一段，有好几个民间医生与我联系，他们对于很多难治病有疗效非凡的治疗手段。我告诉他们，对某种疾病的疗效与否不是医生说了算，也不是病人说了算，而必须是科学家说了算。你必须提供严谨而完整的研究资料让专家评审，甚至必须通过统计专家重新严谨设计、严格实施的临床试验或者实验研究才能证实。因为要取得现代医药学的进步，早已不是200年前那种医者自吹自擂、患者口口相传就可以实现的，当代的民间疗法必须与科学家结合采用现代研究手段才有希望加入到现代医药学的厅堂，因为人类对生命的看护、对健康的要求已经发生了很大变化。之前，我还带了两家民间研究机构的负责人到北京找到牵头相关国家项目的首席专家，他们拿出自己的研究资料（我事先告诉他选取资料完整者3-5份），专家们并不理睬。我接过来一看，果然资料很不完整，没有一份合格病历（也居然通过了某中医大学副校长牵头的专家鉴定，为国内领先水平），一切必须从头再做。

其实，疗效解释的随意性远远不止这些，甚至进展到当代还有很多难题有待克服。医学研究中有一个术语叫“偏倚”（bias），是指从研究设计、到实施、到数据处理和分析的各个环节中产生的系统误差，以及结果解释、推论中的片面性，导致研究结果与真实情况之间出现倾向性的差异，从而错误地描述暴露与疾病之间的联系。可以说，现代科学研究很大程度上就是在克服“偏倚”。因为在研究工作中完全避免误差几乎是不可能的，但对于研究中可能存在的各种误差，我们要在临床研究工作的各个环节中尽量加以控制和预防，以使研究结论更符合实际情况。

从某种意义上讲，偏倚是抽样调查所无法避免的误差（一类是随机误差，一类是系统误差）。也就是说，只要是抽样，就会产生偏倚。相应地，要最大限度地控制偏倚，只能通过多次抽样、预实验等手段加以判断。由于许多调查或实验是无法重复或进行预实验的，所以经验在偏倚的处理上也是非常重要的。

现代临床试验为什么那么严格，就是因为我们曾经很轻易地得出的一些结论往往并不可靠（包括古人许多历经数千年的临床经验），而在医学这个“人命关天”的大事上，医疗的可靠性只能越强越好，疗效的判断越准确越好。因此，临床试验过程包括设计、测量和评价（简称DME）三大步骤，其每一步骤必须遵循一定的原则。例如，设计要遵循“分层、区组随机化分组，可比性（均衡）的平行对照，盲法，可重复性（样本量足够）“四大原则”；测量必须保证取得的数据真实、可靠，避免各种可能的测量偏倚；评价包括正确选择统计分析技术及对统计分析结果的统计学推断和专业推断。这样做的一切原因，都是为了排除偏倚，使实验结果真实可靠，干预效应客观一致，可重复性强。但这是近代以来才逐渐发展起来并仍然在完善之中，而在古代的医疗实践中是不可想象的事情。

因此，谈疗效并不轻松！