常见龟头包皮炎的规范诊疗

        龟头包皮炎（balanoposthitis）是一组累及阴茎头和包皮的异质性疾病。常见的有念珠菌性龟头包皮炎、非特异性龟头包皮炎、龟头湿疹样皮炎等，广义的龟头包皮炎还包括硬化性苔藓、性传播疾病、扁平苔癣、银屑病，甚至癌前病变，它们均可能产生相似的表现。

        01念珠菌性龟头包皮炎

        临床表现：患者常主诉局部红疹伴疼痛或瘙痒，皮损表现为侵蚀性片状红斑伴小丘疹，可出现糜烂，或呈干燥的暗红色釉样外观。诊断：包皮下分泌物培养检出念珠菌可佐证诊断，但需注意，培养出念珠菌并非确诊依据，其他潜在的皮肤病也可并发念珠菌感染，甚至有学者认为本病很少为原发性问题，多数为机会性感染，提示存在其他潜在疾病。由于糖尿病是常见危险因素，可考虑尿糖检测。严重或顽固性患者还需进一步排除其他病因，例如HIV或其他免疫抑制性疾病。治疗：推荐治疗包括外用1%克霉唑乳膏，2次/d，共7~14天，严重者口服氟康唑150mg。替代治疗包括外用2%咪康唑乳膏，如果疑似耐药或对咪康唑过敏可外用制霉素乳膏，如果炎症明显可联合外用咪康唑和1%氢化可的松。性伴无需常规治疗。

        02硬化性苔藓

        硬化性苔藓是一种瘢痕性皮肤病，可能由于包皮内尿液慢性刺激所致，其他诱因包括肥胖、先天性或获得性解剖结构异常（尿道下裂）、造口和泌尿科手术等。临床表现：患者可出现瘙痒、疼痛、裂隙、血疱、性交和排尿困难，也可无症状。典型体征包括苔藓样龟头包皮炎，龟头白色斑片，包皮常受累。结构改变包括龟头畸形、系带破坏、包茎、包皮缩窄、尿道狭窄。诊断：主要依据典型的临床表现，病理检查可用作辅助诊断依据。治疗：推荐方案包括避免使用肥皂清洗，外用屏障保护剂如凡士林避免尿液刺激，减肥等；外用超强效激素如丙酸氯倍他索，2次/d，共1个月，然后停药，代之以涂抹屏障保护剂。双盲研究显示无瘢痕形成的早期儿童病例外用糠酸莫米松反应良好。有生殖器疣的患者使用强效激素有疾病复发风险，可考虑接种HPV疫苗。有反复生殖器疱疹病毒感染的患者可考虑预防性使用阿昔洛韦。对继发的细菌或念珠菌感染进行治疗。替代治疗包括外用钙调磷酸酶抑制剂，初次涂药后常有刺痛感，可通过外用润肤剂减轻该反应。外用药治疗失败或需要每天外用治疗的患者可接受包皮环切，不建议间歇性外用激素维持治疗。手术治疗适用于解决持续性包茎或尿道狭窄，包括包皮环切、尿道口切开术、龟头表面重建、尿道成形术和肥胖症手术。

        03扁平苔藓

        临床表现：扁平苔癣是一种累及皮肤、生殖器和口腔黏膜，甚至结膜和食管的炎症性疾病，发病机制不明。皮损表现为龟头、包皮和阴茎体境界清楚的紫色斑块，或黏膜表面糜烂或环状损害。可无症状，也可伴有瘙痒、疼痛或性交困难。诊断：诊断依据包括紫色皮损，或其他部位的扁平苔癣损害。病理改变包括不规则的锯齿状棘层肥厚，颗粒层增厚和基底层液化变性，淋巴细胞带状浸润。治疗：患者应避免使用肥皂、沐浴露等刺激剂，性交困难者可使用润滑剂。推荐治疗包括外用中效至超强效激素如丙酸氯倍他索软膏。替代治疗方案包括外用钙调磷酸酶抑制剂，糜烂性病变可外用或口服环孢霉素，重度病例可能需要口服泼尼松龙或阿维A。包皮环切术可作为某些糜烂性扁平苔癣患者的治疗选择。

        04湿疹

         湿疹样改变见于刺激性或变应性龟头炎或龟头包皮炎。潜在的病因包括频繁使用肥皂、特应性病史、外用药、防腐剂和芳香剂。临床表现：临床表现从轻度非特异性红斑，到阴茎弥漫性水肿。诊断：怀疑过敏时进行斑贴试验，细菌培养可排除重叠感染，病理改变为海绵水肿和非特异性炎症。治疗：避免使用清洁剂特别是肥皂，可使用肥皂替代物或低致敏性产品，必要时使用润肤剂。推荐治疗为外用1%氢化可的松，1~2次/d，直至症状缓解。替代治疗：炎症更明显者可能需要使用更强效的激素，或联合使用抗真菌药/抗生素。或外用钙调磷酸酶抑制剂。

         05厌氧菌感染

         临床表现：包皮水肿伴浅表性糜烂，包皮下炎症伴分泌物增加，有恶臭味，严重者肿胀明显，可出现腹股沟淋巴结肿大。诊断：主要依据临床表现，包皮下分泌物培养可用于排除其他细菌感染。包皮下阴道毛滴虫或单纯疱疹病毒核酸扩增试验可排除滴虫病或单纯疱疹。治疗：注意外生殖器卫生，反复发作或包茎的患者可能需要接受包皮环切术。推荐治疗方案为口服甲硝唑400~500mg，2次/d，共1周。替代方案为阿莫西林/克拉维酸250/125mg，3次/d，共1周。

         06需氧菌感染

          有研究从患处分离出了链球菌（B组和D组）和金黄色葡萄球菌，但它们可能为正常菌群或重叠感染，并不一定为病因。A组链球菌据报告可引起龟头炎，并可能通过口腔或阴道接触发生性传播。临床表现：可出现各种炎症性改变，包括红斑和/或水肿。诊断：包皮下分泌物培养链球菌（A型、B型和D型）、金黄色葡萄球菌等。治疗：症状较轻者可外用药治疗。症状严重者在等待培养结果的同时系统使用抗生素，推荐使用青霉素治疗10天。替代治疗方案包括：根据药敏结果口服抗生素；外用莫匹罗星软膏，2~3次/d，共7~10天；丁酸氯倍他松制霉素土霉素乳膏，1~2次/d，共7~10天。

          07性传播疾病

          梅毒、人乳头瘤病毒、单纯疱疹病毒和阴道毛滴虫感染也可表现为龟头包皮炎。这些疾病的治疗遵循专门的指南。亚洲泌尿系感染和性传播感染协会（AAUS）发布的《亚洲梅毒指南（2022）》就早期梅毒的治疗总结如下：青霉素：苄星青霉素单剂量240万单位用于早期梅毒，HIV阳性梅毒患者也采用同样的疗法。阿奇霉素：早期梅毒患者口服2.0g阿奇霉素单剂量治疗，有早期研究的良好证据支持，但是目前不推荐，因为包括亚洲一些地区在内的许多地方有文献报道耐药性增加和治疗失败。四环素类药物：早期梅毒患者口服多西环素（100mg，每日2次）或口服四环素（500mg，每日4次）14天。头孢菌素：最近的随机对照试验中，头孢曲松1g/d，静脉注射或肌肉注射10天，显示了良好的血清学反应，相当于苄星青霉素。阿莫西林：口服阿莫西林1.5-3g/d，分3次服用，含或不含0.75-1.5g/d的丙磺舒，持续2-4周，也是早期梅毒的有效治疗。针对尖锐湿疣，外用0.5%足叶草毒素酊，每日两次，连续三月，停药4日为一疗程，可用1-4疗程；50%三氯醋酸外涂，每周1次，一般1-3次消退；5%咪喹莫特霜每周三次，用药6-10h后洗掉，可连用16周，多在8-10周疣体脱落；或者激光、微波和冷冻等。

          08浆细胞性龟头炎

           浆细胞性龟头炎又称为Zoon龟头炎，好发于40岁以上未接受包皮环切的患者，可能由尿液刺激所致。通常认为本病为良性疾病，但Zoon样炎症常并发其他皮肤病，包括癌前病变和皮肤癌，特别是硬化性苔藓，因此，有人认为真正的浆细胞性龟头炎很少，甚至不存在。临床表现：皮损表现为龟头和包皮内侧对称分布境界清楚、有光泽的橙红色光滑区域，伴有大量针头大小、颜色更深的红点（辣椒粉点）。罕见情况下出现血污样分泌物或性交困难。诊断：依据临床表现，需注意本病与其他炎症性或癌前病变鉴别困难。病理检查早期显示表皮增厚，随后表皮萎缩，有时伴有糜烂。表皮轻度水肿，真皮内浆细胞浸润、含铁血黄色沉积和红细胞外渗。治疗：注意局部卫生，治疗潜在的皮肤病，包皮环切据报告可获得缓解。推荐方案为外用激素和抗菌剂。替代治疗为激光治疗，适用于治疗单个损害。对于持续性病变需随访评估。

          09银屑病

          临床表现：在接受过包皮环切的患者中，龟头银屑病与其他部位相似，表现为红色鳞屑性斑块，在未接受包皮环切的患者中，鳞屑不明显，表现为光滑的红色斑片。诊断：主要依据临床表现，必要时进行病理检查，特别是与鲍温病、乳房外Paget病和其他炎症性疾病无法区分时。推荐治疗为外用中效激素，1~2次/d，直至皮损缓解。替代治疗为外用维生素D衍生物，间歇外用中效至强效糖皮质激素和/或卡泊三醇。

          10环状龟头炎

          临床表现：可孤立存在或伴有反应性关节炎。典型皮损为龟头灰白色区域，融合成地图样，伴有白色不规则边缘。诊断：依据临床外观和反应性关节炎的其他表现。病理改变为表皮浅层海绵状脓疱，类似脓疱型银屑病。应筛查性病，特别是梅毒。可考虑检测HLA-B27，阳性结果有助于证实诊断，并提示伴随病变的风险，如尿道炎、胃肠道疾病和关节炎。治疗：推荐方案同银屑病，应治疗任何潜在的感染。

          11脂溢性皮炎

        临床表现：由马拉色菌超敏反应所致，表现为轻度瘙痒或红斑，该部位不太出现鳞屑。诊断：鼻唇沟、头皮、耳部和眉部等部位的典型表现可支持诊断。治疗：推荐治疗为抗真菌乳膏和弱效至中效激素。替代方案包括口服特比萘芬、唑类抗真菌剂和四环素。

         12非特异性龟头包皮炎

         临床表现：病因不明。表现为非特异性红斑和刺激，呈慢性表现，常复发-缓解交替或持续存在。对各种外用和口服药治疗反应不佳。诊断：诊断依据包括对外用激素和抗真菌剂无反应，病理检查无特异性改变，无潜在性感染的依据。治疗：包皮环切可根治。

          13固定性药疹

          临床表现：龟头是固定性药疹的好发部位之一，皮损表现为境界清楚的红斑，有时可为大疱性损害和溃疡，愈后遗留炎症后色素沉着。诊断：依据临床表现和用药史，常见的致敏药物包括非甾体类抗炎药、对乙酰氨基酚和抗生素，在罕见情况下，女性服用的药物可能通过阴道分泌物导致性伴发生固定性药疹。治疗：治疗方案为停用致敏药物和对症治疗。可外用弱效至中效激素至病变消退，严重时需要系统使用激素。

          14癌前病变

          世界卫生组织泌尿系统和男性生殖器官肿瘤分类（2016）提出了基于致癌途径和组织学（HPV相关性或非相关性）的新分类，替代了原来基于临床表现的分类。多数男性生殖器官癌前病变位于包皮，其次是龟头和阴茎体。原有术语鲍温样丘疹病、鲍温病和Queyrat增殖性红斑描述了不同的临床外观，反映了不同的癌变风险，目前仍在使用，但按照新分类均处于阴茎上皮内瘤变（PeIN）病谱内，可进展为鳞癌，风险依次为鲍温样丘疹病（约1%）、鲍温病（约5%）和Queyrat增殖性红斑（10%~40%）。疑似阴茎癌或癌前病变患者应由皮肤科与泌尿科/男科联合管理，根据临床情形（年龄、包皮环切状态、部位、共病、合并免疫抑制）、发病机制（HPV和/或硬化性苔藓）和病理（分化型或未分化型）决定治疗方案。外用药治疗包括5%咪喹莫特、5%氟尿嘧啶乳膏、0.5%氟尿嘧啶与10%水杨酸复方制剂。手术治疗包括手术切除、Mohs手术、冷冻治疗、光动力治疗、激光疗法、包皮环切术、龟头表面重建。辅助治疗包括HPV疫苗接种和戒烟。

          15其他皮肤病

           许多其他皮肤病可能累及龟头和生殖器，包括多形红斑、天疱疮、人工皮炎、乳房外Paget病等。

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